Para algunos pacientes con enfermedades complicadas, entrar en un ensayo clínico puede ser una solución:

• Para acceder a la mejor terapia disponible
• Para acceder a alguna terapia no autorizada mejor que las existentes

El médico es la persona que indicará al paciente la participación en ensayos clínicos que le van a resultar beneficiosos, si cumple las condiciones necesarias para participar, y le indicará los pasos a seguir. Si el paciente conoce algún ensayo que se esté llevando a cabo que pueda ser beneficioso para su enfermedad la persona de enlace es el médico, al que debe solicitar la información, con la historia médica, y le dirá si cumple los criterios y puede entrar a formar parte del ensayo.

Un ensayo clínico es una evaluación experimental de

• un producto,
• sustancia,
• medicamento,
• técnica diagnóstica o terapéutica,

para su aplicación a seres humanos

se valora:

1. eficacia y seguridad
2. utilidad
3. mecanismo de acción
4. efectividad
5. efectos secundarios
6. relación: beneficios /efectos secundarios
7. tipo de pacientes para los que está indicado

Todos los ensayos clínicos son dirigidos por “monitores” personas expertas, revisados y autorizados por “comités éticos” y por “La Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios”, que garantiza que va a estar el paciente sometido a los menores riesgos posibles y que su participación puede beneficiarles.

 

Diagrama de flujo de los participantes en un ensayo clínico

 

1 º. Pregunta Primaria
2.º Criterios de inclusión/exclusión
3º Asignación aleatoria
4º Grupo experimental/Grupo control (placebo)
5º Resultados

 

Tipos de ensayos clínicos según la fase de investigación

Fase I	Primeros pasos en la investigación de un fármaco en seres humanos	Objetivo: estimación inicial de tolerancia, seguridad, farmacocinética y farmacodinámica (pero no eficacia)	Típicamente incluyen sólo pocos voluntarios sanos (n=20-80). No suelen tener grupo control ni enmascaramiento
Fase II	Ensayo terapéutico, pero sólo exploratorio	Objetivo: información preliminar sobre eficacia, patrón dosis-respuesta, tolerancia y ampliación de los datos de seguridad obtenidos en fase I	ensayos pequeños (n=100-200) en pacientes con la enfermedad de interés. Preferentemente con grupo control
Fase III	El más frecuente en publicaciones médicas, dirigido a lograr la aprobación o comercialización del fármaco	Objetivo principal: demostrar un efecto terapéutico (eficacia) y valorar la seguridad del nuevo fármaco frente a alternativas disponibles (placebo, si no existe ninguna)	Muestra más amplia de pacientes con una única enfermedad concreta Controlados y aleatorizados
Fase IV	Vigilancia postcomercia-lización y a largo plazo	Objetivo: evaluar seguridad y efectividad, nuevas indicaciones, efectos secundarios, morbilidad y mortalidad a largo plazo.	Preferentemente, pero no necesariamente, controlados y aleatorizados

 

 

 

Cada ensayo tiene unos requisitos diferentes que determinan que una persona pueda participar o no, si no seleccionamos correctamente la muestra se produce una desviación o sesgo de selección, es uno de los errores que debemos evitar en el diseño de un ensayo clínico.

Los criterios que seguimos para obtener una muestra reciben el nombre de “Criterios de selección”, son pautas que definen aspectos de una población y que delimitan la población a estudio. De todos los sujetos que cumplen los criterios de selección se elige una parte para cumplir el estudio.

 

Los criterios de selección pueden ser:

 

1. Criterios de inclusión: describen el tipo de sujetos que se pretenden incluir en el ensayo. La descripción ha de ser lo más clara y detallada posible, para que otro investigador pueda repetir el ensayo en las mismas circunstancias.

• Edad
• Definición de la enfermedad incluyendo criterios diagnósticos
• Estadio o gravedad de la enfermedad
• Ámbito de procedencia de los pacientes: instituciones, hospital, atención primaria
• Consentimiento informado

 

1. Criterios de exclusión: describen el tipo de sujetos que se excluirán del ensayo por razones éticas, metodológicas, prácticas o de seguridad para el sujeto.

• Embarazo/Lactancia
• Enfermedades graves
• Contraindicaciones para el fármaco en estudio: enfermedades concomitantes, fármacos concomitantes
• Logísticos: dirección física (vivir lejos del centro de ensayos)
• Limitaciones de los pacientes
• Seguridad de los pacientes
• Antecedentes personales
• Alteraciones analíticas
• Hábitos y alimentación

De los sujetos que cumplen los requisitos y que han sido seleccionados no todos terminarán el estudio. Unos porque no lo empezarán (pérdidas prealeatorización) y otros porque no podrán terminarlo (pérdidas postaleatorización) . Estas pérdidas hay que sumarlas al total de sujetos para realizar el cálculo del tamaño muestral.

 

 

En la selección de personas debemos de tener en cuenta:

• si se incluyen solo pacientes de alto riesgo se disminuye la capacidad de generalizar los resultados a la población de referencia. Si se busca aplicabilidad clínica, es mejor incluir pacientes de amplio espectro clínico.
• El tamaño de la muestra debe ser el óptimo para detectar las diferencias estadísticas y clínicamente significativas sin que se deban al azar. Debemos usar técnicas estadísticas de datos KDD (Knowledge Disscovery in Databases).
• Si es posible que se beneficien los pacientes de los resultados del ensayo.
• En algunos casos se usa una etapa de prueba (run-in period) de semanas o meses antes de la aleatorización para seleccionar y aleatorizar sólo a los que cumplen bien el tratamiento. Se puede así sobreestimar los efectos de la intervención y minimizar los riesgos, midiendo más la eficacia (condiciones ideales) que la efectividad (condiciones reales).

En conclusión el ensayo clínico es un estudio experimental, analítico, prospectivo, controlado con placebo y aleatorizado, con muestras adecuadas y tamaño suficiente como para permitir extrapolar los resultados a la población diana, pueden durar desde días hasta años.

Y los criterios de selección de la muestra es una etapa importante para validad los resultados realizando  el ensayo bajo el beneficio  y seguridad del paciente.

 

Links relacionados:

• Registro Español de ensayos clínicos: 

https://reec.aemps.es/reec/faces/buscador/index.xhtml

 

• Agencia Española del medicamento:

http://www.aemps.gob.es/